ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ



ΧΟΡΗΓΟΙ










Τα βραχέα σχήματα ισονιαζίδης και ριφαμπικίνης είναι αποτελεσματικά στην αντιμετώπιση της φυματιώδους μόλυνσης στα παιδιά
Πρόσφατα στο Clinical Infectious Diseases δημοσιεύθηκε μία πολυετής, προοπτική, τυχαιοποιημένη κλινική δοκιμή του τμήματός μας η οποία πιστεύουμε ότι αλλάζει σημαντικά τα δεδομένα στο θέμα των χημειοπροφυλακτικών σχημάτων της φυματιώδους μόλυνσης στα παιδιά (Clin Infect Dis. 2007;45:715-722.) Η σημαντική συνεισφορά της προσπάθειάς μας αυτής αντανακλάται από το γεγονός ότι το Reuters Health και το Medscape.com θεώρησαν σκόπιμο να αναφερθούν στα αποτελέσματά μας για να ενημερώσουν ταχύτερεα τη διεθνή επιστημονική κοινότητα. Για το λόγο αυτό θα αναφερθούμε στη συνέχεια με συντομία στα ευρήματα της μελέτης μας.


Περιληπτική αναφορά στα αποτελέσματα της κλινικής δοκιμής
Μία προοπτική, τυχαιοποιημένη κλινική δοκιμή του τμήματός μας έδειξε ότι η χορήγηση ισονιαζίδης και ριφαμπικίνης για 3 ή 4 μήνες είναι εξίσου αποτελεσματική με τη χορήγηση μόνο ισονιαζίδης για 9 μήνες στην αντιμετώπιση της υποκλινικής φυματίωσης στα παιδιά.

Τα αποτελέσματα δημοσιεύθηκαν στο 15ο τεύχος του Clinical Infectious Diseases. Το βραχύτερο σχήμα των δύο φαρμάκων είναι προτιμότερο γιατί διαπιστώθηκε ότι συνδυάζεται με καλύτερη συμμόρφωση.

Η επίκουρος καθηγήτρια κα Μαρία Ν. Τσολιά δήλωσε στο Reuters Health ότι "Η φυματίωση παραμένει ένα μείζον πρόβλημα για τη δημόσια υγεία. Για το λόγο αυτό, οι ειδικοί λοιμωξιολόγοι θα πρέπει συνεχώς να διερευνούν νέες ιδέες όσον αφορά την πρόληψη, τη διάγνωση και την αντιμετώπιση των λοιμώξεων.

Η American Academy of Pediatrics συνιστά για παιδιά και εφήβους με φυματιώδη μόλυνση χημειοπροφύλαξη με ισονιαζίδη για 9 μήνες. Αντίθετα η British Thoracic Society συνιστά σχήμα 3 μηνών με ισονιαζίδη και ριφαμπικίνη.

Στο ιατρείο παιδικής φυματίωσης μελετήσαμε την αποτελεσματικότητα των παραπάνω θεραπευτικών σχημάτων σε παιδιά 12 μηνών έως 14 ετών που ήταν ασυμπτωματικά και είχαν θετική φυματινοαντίδραση. Η ακτινογραφία ήταν φυσιολογική ή είχε στοιχεία μη ενεργού βλάβης.

Η διάρκεια της παρακολούθησης ήταν 11 έτη και οι ομάδες των ασθενών αριθμούσαν 220 - 238 άτομα. Η κατανομή των ασθενών στις ομάδες ήταν τυχαιοποιημένη. Κάθε ομάδα λάμβανε διαφορετικό θεραπευτικό σχήμα.

- 1995 - 1998
# μία ομάδα λάμβανε μονοθεραπεία με ισονιαζίδη 10mg/kg ημερησίως (μέγιστη δόση 300 mg) για 9 μήνες
# και μία δεύτερη ισονιαζίδη και ριφαμπικίνη 10 mg/kg ημερησίως (μέγιστη δόση 600 mg) για 4 μήνες

- 1999 - 2002
# μία ομάδα λάμβανε ισονιαζίδη και ριφαμπικίνη για 4 μήνες
# και μία δεύτερη ισονιαζίδη και ριφαμπικίνη για 3 μήνες

Η παρακολούθηση των ασθενών ολοκληρώθηκε το 2005 (διάρκεια 3-11 έτη).

Ο βαθμός συμμόρφωση βασίστηκε σε δοκιμασία ταχείας ανίχνευσης ριφαμπικίνης και μεταβολιτών της ισονιαζίδης στα ούρα και στην προσέλευση των ασθενών στο προγραμματισμένο follow-up. Από τους 926 ασθενείς που συμμετείχαν στην κλινική δοκιμή, η συμμόρφωση ήταν μέτρια έως άριστη στο 91.8%. Το ποσοστό των ασθενών με χαμηλό βαθμό συμμόρφωση ήταν σαφώς μεγαλύτερο στην ομάδα που λάμβανε ισονιαζίδη για 9 μήνες (13.8%) σε σχέση με την ομάδα που λάμβανε διπλό σχήμα για μικρότερο διάστημα (5-7.6%).

Η Δρ Τσολιά πρόσθεσε ότι "Συμβουλεύσαμε όλους τους γονείς να επιβλέπουν την λήψη των φαρμάκων από τα παιδιά. Παρατηρήσαμε ότι τα παιδιά άνω των 10 ετών είχαν μικρό βαθμό συμμόρφωσης στην ομάδα της μονοθεραπείας με ισονιζίδη μετά τον 4ο μήνα, γεγονός που επιβεβαιώνει τη γνωστή διαπίστωση ότι όσο βραχύτερο είνα το θεραπευτικό σχήμα τόσο υψηλότερος ο βαθμός της συμμόρφωσης".

Στην τακτική επανεξέταση των ασθενών μετά από 4 μήνες αγωγής διαπιστώσαμε ότι οι ακτινογραφικές ενδείξεις πιθανής ενεργού νόσου (πυλαία λεμφαδενοπάθεια ή παρεγχυματικές βλάβες) ήταν συχνότερες στην ομάδα μονοθεραπείας (24%) σε σύγκριση με τις ομάδες βραχέων σχημάτων (11-13.6%). Η Δρ Τσολιά τόνισε ότι "Οι ακτινογραφικές ενδείξεις ενεργού νόσου μπορεί να εξελιχθούν σε κλινικά ενεργό φυματίωση αν δεν αντιμετωπιστούν. Για το λόγο αυτό σε ασθενείς με τέτοιες ενδείξεις χορηγήθηκε θεραπεία για 9 μήνες με δύο φάρμακα. Η διαφορά όσον αφορά την αποτελεσματικότητα οφείλεται στο ότι ο συνδυασμός δύο βακτηριοκτόνων φαρμάκων μειώνει ταχύτερα το βακτηριακό φορτίο. Έτσι εξηγείται η διαπίστωση ότι οι ασθενείς με βραχέα σχήματα δύο φαρμάκων είχαν λιγότερες ακτινογραφικές ενδείξεις ενεργού νόσου στους 4 μήνες".

Όσον αφορά τις ανεπιθύμητες ενέργεις αναφέρθηκαν ναυτία και επιγαστραλγία (6.5% στην ομάδα μονοθεραπείας και 0,7% στις ομάδες βραχέων σχημάτων) και παροδική αύξηση των ηπατικών ενζύμων (6% και 1.2% αντίστοιχα). Ένα μικρό ποσοστό των ασθενών με διπλό σχήμα ανέφεραν κηλιδοβλατιδώδες εξάνθημα (1.3%) ή αντίδραση φωτοευαισθησίας (0.7%).

Σε κανένα ασθενή δεν παρατηρήθηκε εξέλιξη της υποκλινικής νόσου σε ενεργό νόσο καθόλη τη διάρκεια της παρακολούθησης. Τα θεραπευτικά σχήματα ήταν ασφαλή, χωρίς σημαντικές ανεπιθύμητες ενέργειες, χωρίς να παρουσιαστεί ανάγκη διακοπής ή τροποποίησής τους λόγω ανεπιθύμητων αντιδράσεων.

Συμπερασματικά δηλώσαμε στο Reuters Health ότι:
"Τα βραχέα σχήματα προλαμβάνουν την εξέλιξη της φυματιώδους μόλυνσης σε νόσο και είναι αποτελεσματικά στην αντιμετώπιση της υποκλινικής νόσου, ακόμη και σε ασθενείς υψηλού κινδύνου, όπως παιδιά <5 ετών, παιδιά με αναμόλυνση, και ασθενείς με υψηλό βακτηριακό φορτίο λόγω ενδοοικογενειακής μετάδοσης της νόσου." "Πιστεύουμε ότι η χημειοπροφύλαξη με σχήμα 3-4 μηνών είναι ασφαλής και αποτελεσματική. Χρησιμοποιούμε αυτό το σχήμα για όλους τους ασθενείς μας με φυματιώδη μόλυνση και συνεχίζουμε να τους παρακολουθούμε για 3 χρόνια." "Οι μόνες περιπτώσεις ασθενών που δεν μπορούν να τεθούν σε αυτό το σχήμα είναι ασθενείς που παρουσιάζουν σοβαρές ανεπιθύμητες ενέργειες στη ριφαμπικίνη (σπάνιο στα παιδιά και δεν παρατηρήθηκαν σε κανένα από τους ασθενείς μας), ασθενείς που λαμβάνουν φάρμακα που εμφανίζουν αλληλεπίδραση με τη ριφαμπικίνη (π.χ. αντιρετροϊκή αγωγή για την αντιμετώπιση του HIV) ή περιπτώσεις με γνωστή αντίσταση στη ριφαμπικίνη."


Πηγές
Clin Infect Dis. 2007;45:715-722
The Effectiveness of a 9-Month Regimen of Isoniazid Alone versus 3- and 4-Month Regimens of Isoniazid plus Rifampin for Treatment of Latent Tuberculosis Infection in Children: Results of an 11-Year Randomized Study
Nikos P. Spyridis, Panayotis G. Spyridis, Anna Gelesme, Vana Sypsa, Mina Valianatou, Flora Metsou, Dimitris Gourgiotis, and Maria N. Tsolia1

Reuters Health

Medscape.com
Short-Course Isoniazid Plus Rifampin Effective for Latent TB in Children
News Author: Karla Gale, MS - CME Author: Désirée Lie, MD, MSEd


Ερωτήσεις
Α. Διαπιστώνεται φυματιώδης μόλυνση σε αγόρι 12 ετών. Σύμφωνα με την παραπάνω μελέτη, η χορήγηση ισονιαζίδης και ριφαμπικίνης για 4 μήνες ΣΕ ΣΥΓΚΡΙΣΗ με τη χορήγηση ισονιαζίδης για 9 μήνες είναι ΠΙΘΑΝΟΤΕΡΟ να οδηγήσει σε ποιο από τα ακόλουθα αποτελέσματα;
1. Μεγαλύτερη πιθανότητα διακοπής της αγωγής από τον ίδιο τον ασθενή μετά από κάποιο χρονικό διάστημα
2. Καλύτερη συμμόρφωση
3. Περισσότερες σοβαρές ανεπιθύμητες ενέργειες;
4. Μεγαλύτερη πιθανότητα εμφάνισης ναυτίας;

Β. Ποια από τις ακόλουθες προτάσεις περιγράφει ΚΑΛΥΤΕΡΑ την αποτελεσματικότητα του βραχέος σχήματος ισονιαζίδης και ριφαμπικίνης ΕΝΑΝΤΙ του σχήματος ισονιαζίδης για 9 μήνες, σε παιδιά με υποκλινική φυματίωση;
1. Παρόμοια αποτελεσματικότητα σε περιπτώσεις ακτινογραφικής εικόνας ενεργού νόσου
2. Μεγαλύερη αποτελεσματικότητα σε περιπτώσεις κλινικά ενεργού νόσου
3. Μεγαλύτερη αποτελεσματικότητα σε περιπτώσεις ακτινογραφικής εικόνας ενεργού νόσου
4. Μεγαλύτερη αποτελεσματικότητα και σε περιπτώσεις ακτινογραφικής εικόνας ενεργού νόσου και σε περιπτώσεις κλινικά ενεργού νόσου


Images from Greece...